邢卉春医生的科普号

慢性肝病患者病情稳定的，肝功能正常！是不影响接种新冠疫苗的。即使在服药抗病毒药也不影响新冠疫苗的接种。当然是否能接种疫苗还需要接种医生具体评价有无疫苗接种的禁忌症。 有患者说接种疫苗时要停用抗病毒药，但这种做法是非常错误的。切记，乙肝抗病毒治疗治疗是不能随意停药的，以免病毒耐药、病毒反弹而致肝病反复！

预防乙肝常规的乙肝疫苗接种是：HBsAg阴性母亲的新生儿可用10 μg重组酵母乙 肝疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应 进行补种,剂量为10 μg重组酵母乙肝疫苗或20 μg仓 鼠卵巢细胞(Chinese hamster ovary,CHO)重组乙肝 疫苗;对成人建议接种3针20 μg重组酵母乙肝疫苗或 20 μg CHO重组乙肝疫苗。对免疫功能低下或无应答者，即接种后不产生抗体的个体，应增加疫苗的接种剂量(如60 μg)和针次。对3 针免疫程序无应答者可再接种1针60 μg或3针20 μg重 组酵母乙肝疫苗,并于第2次接种乙肝疫苗后1~2个 月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可再接种1针60 μg重组酵母乙肝疫苗。

2015年中国乙肝防治指南指出：单用乙肝疫苗阻断母婴传播的阻断率为 87.8%。对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后 24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射HBIG,剂量应 ≥ 100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙肝疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙肝疫苗后,可接受HBsAg阳 性母亲的哺乳。HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。 HBV DNA水平较高(> 106 IU/ml)母亲的新 生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示,对这部分 母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物,可使孕妇产前血 清中HBV DNA水平降低,提高新生儿的母婴阻断成 功率。在充分告知风险、权衡利弊和患者签署知 情同意书的情况下,可对HBV DNA高水平孕妇给予抗病毒药物,以提高新生儿的HBV母婴传播的阻断率。

2015年中国乙肝防治指南指出：接种乙肝疫苗是预防HBV感 染的最有效的方法。乙肝疫苗的接种对象主要是新 生儿,其次为婴幼儿,15岁以下未免疫人群和高 危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机 构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血 液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成 员、男男同性性行为、有多个性伴侣者和静脉内注射 毒品者等)。乙肝疫苗全程需接种3针,按照0、1和6个月程 序,即接种第1针疫苗后,在1个月和6个月时注射第2 及第3针疫苗。新生儿接种第一针乙肝疫苗要求在出生 后24 h内,越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌肌内注射,儿童和成人为上臂三 角肌中部肌内注射。

今年，美国FDA又批准了一种治疗丙肝的复方单片——Zepatier（由一蛋白酶抑制剂Grazoprevir和一NS5A抑制剂Elbatasvir），对于基因1a及1b型治疗12周的SVR率分别为92％及99％。

近年来的临床实践证实，丙肝是可治愈的疾病。如果患者没有进展到肝硬化，只是丙肝病毒感染或肝炎，经过有效地抗病毒治疗后，可以达到病毒清除，肝脏炎症消失的程度。治愈后和正常人一样可以生育。因丙肝目前尚没有预防用的疫苗，而病毒载量高的母亲有可能将病毒传播给新生儿。因此，如果患者处于育龄期，应该先进行积极的抗病毒治疗，待病毒清除，丙肝治愈后在适时安排生育。需要注意的是，如果抗病毒治疗选用了干扰素，一定要在停药后半年才能生育！因干扰素有致畸的作用。

☆ 当前有相当多的患者服用核苷（酸）类药物治疗慢性乙肝或乙肝肝硬化，但有些患者了解到服用核苷（酸）类药物有耐药的可能就惶惶不可终日。其实正规、合理的应用这些药物，发生耐药的机会还是很少的。但如果不规律用药、随意换药或停药，则是容易诱发耐药的。如何发现是否耐药呢？在病毒控制很好的患者中，只要检测HBV DNA就可以了。如果用高精度的检测方法均检测不到HBV DNA，那说明没有耐药，若再次检测到了，就要高度警惕耐药的可能。此时就需要做一个耐药基因的检测。根据耐药变异位点的不同，可能对不同药物的敏感性有下降，这就是耐药了。但有时做了检查，没发现耐药变异，也不能确定一定不耐药，还要根据综合情况来分析。如果确实是病毒反弹升高，则需要及时调整治疗方案。以免肝脏受到进一步破坏，加重肝损伤。

经常有朋友问，用什么办法预防乙肝好呢？其实疫苗接种是最有效的预防手段。中国自从1992年实施乙肝疫苗计划免疫以来，乙肝病毒感染及携带率明显降低。号称将近10％的乙肝病毒感染人群的中国，在2006年的调查数据显示6个地区的1-59岁人群乙肝表面抗原的携带率已经降低到7.18％；而最近中国疾病控制中心发布的2014年最新全国1－39岁人群血清流行病学调查显示，表面抗原阳性率在1－4岁人群仅仅为0.32％、5－14岁为0.94%、14—29岁人群为4.38％。这些数据表明接种乙肝疫苗使整个人群的乙肝病毒感染率明显下降。而对于个体来说，接种乙肝疫苗是预防乙肝的最有效的措施。

曾有一位患者，无明显诱因乏力、纳差、尿黄，到医院检查发现肝功能异常，ALT超过1000IU/L，提示严重肝损伤。仔细检查，并没有发现常见的引起肝炎的病因，如甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等。患者近期也没有大量饮酒史及服用药物史，不过，患者在最近3月多的时间内，因有白发，一直在服用从超市购买的一种乌发亮发型营养粉（由何首乌、黑芝麻、黑豆、黑米等谷物质现场磨制而成，其中何首乌是有文献记载可以引起肝损伤的药物）。经过分析该患者肝损伤不能排除与服用此保健品有关。该营养品中的含何首乌，何首乌已有致肝损伤报道。在2014年年07月16日国家食品药品监督管理总局就发布了“关注口服何首乌及其成方制剂引起的肝损伤风险”的警示信息。近年来不断有口服何首乌及其成方制剂可能有引起肝损伤的报道，可能与超剂量、长期连续用有关，也不能排除与个体特异质有关。可见保健品是不能随意服用的，若想服用，一定要了解其成份，尤其是含有中药的保健品，在不了解其特性前需慎重使用。

3月12日世界卫生组织在土耳其发布了题目为《GUIDELINESFORTHEPREVENTION,CAREANDTREATMENTOFPERSONSWITHCHRONICHEPATITISBINFECTION》乙肝防治文献。中国乙型肝炎病毒携带者和患者众多，同时，由于药物可及性差、治疗水平参差不齐等原因，乙肝患者就诊效果不甚理想。为了积极推动乙肝指南的应用，造福广大肝病患者，中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会与世界卫生组织合作，5月15日在北京组织该指南中文版的发布。这部指南是国际上首部从政府管理角度针对慢性乙型肝炎病毒感染进行预防、关怀和治疗的指南。指南着眼于全球的公共卫生问题 和以往学术委员会发布的指南不同，WHO着眼于全球的公共卫生问题，制定的指南是为国际政府间卫生组织制定政策、标准提供依据，以指导各国卫生项目的政策制定，宗旨是使全世界人民获得尽可能高水平的健康。目标人群是各国项目管理者（特别是中低收入国家，制定乙型肝炎政策的参考）。重点是要考虑经济水平较低的国家和地区，平衡个体和群体的利益，为资源有限地区提供可实施的策略。因此在推荐的具体策略上着重了这些资源有限地区的可及性，均衡了不同地区的简化统一。这部指南以卫生管理人员和关护慢性乙肝患者的医务工作者为主要受众，旨在帮助中低收入国家加强乙肝预防、关怀和治疗，其中有以下几点内容需要我们关注，在临床工作中应用。首先，强调肝纤维化评价的重要性目前多数学者认为，如果能够得到及时治疗，肝纤维化甚至早期肝硬化可以得到逆转。因此，对慢性肝病肝纤维化程度的评估是判断病情、决定治疗及随访疗效的关键环节。指南强调了肝纤维化评价的重要性，推荐用无创肝纤维化（血清学检查和影像学检查）检测方法检测肝纤维化，考虑到资源有限地区的可及性，推荐APRI（只包含AST及PLT两个指标）用于肝纤维程度的评价。 对经济条件允许的地方可用瞬时弹性成像或FibroTest作为首选非侵入性诊断方法。FibroScan是一种新型的肝纤维化无创检测仪器，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级。对于临床表现较轻的慢性乙型肝炎，如果FS检查提示存在明显肝纤维化，就要尽早进行抗病毒、抗纤维化治疗；如果慢性肝病患者肝硬度值持续升高，需要及时分析病情变化、注意调整治疗方案；对于肝炎肝硬化失代偿期患者，如果FS检查结果>50KPa，要高度警惕原发性肝癌；如结果>60KPa，要注意预防上消化道出血。目前在北京地坛医院应用于临床检查中，初步分析显示与肝穿结果的相关性不错。此次，重点强调肝硬化人群的治疗指南建议对于肝硬化患者，无论是否为代偿期，也无论年龄、ALT水平及HBeAg如何，甚至对HBVDNA的水平都不需要评价均需积极抗病毒治疗。对于无肝硬化的成年人，年龄大于30岁，ALT持续升高(未限定具体数值)、HBVDNA高于20000IU/l,也应进行抗病毒治疗。对于暂时不需要治疗的人群强调了密切检测的重要性。建议无肝硬化临床证据、丙氨酸氨基转移酶持续正常，且乙肝病毒低水平复制的患者，不需立即治疗，但应持续监测。再则，旗帜鲜明推荐替诺福韦或恩替卡韦为一线药物对于一线药物的选择，指南旗帜鲜明地只推荐具有高耐药屏障的核苷(酸)类似物替诺福韦或恩替卡韦。另外对于2-11岁儿童也推荐使用恩替卡韦（恩替卡韦药物说明书的适应年龄为16岁以上成年人）。由于考虑到低耐药屏障的核苷（酸）类似物(拉米夫定、阿德福韦、替比夫定)可能会引起药物耐药，因此不推荐使用。也未推荐使用干扰素类抗病毒药物。目前，替诺福韦或恩替卡韦这两种治疗慢性乙肝的推荐药品已在中国上市，但医疗保险对这类药物的报销政策各地还不均衡。世卫组织呼吁中国政府迅速采取行动，让最需要的人能够负担得起这些药品，以降低罹患肝癌的发生率。此外，指南还强烈推荐对于肝硬化患者需终身抗病毒治疗指南强烈推荐肝硬化患者终身核苷（酸）类药物治疗。对于非肝硬化且能够进行长期严密随访以监测是否有疾病的活动性的患者，若出现乙肝e抗原转阴及血清学转换为乙肝e抗体(初始乙肝e抗原阳性患者)后至少再巩固治疗1年；同时存在丙氨酸氨基转移酶持续正常及乙肝病毒DNA持续性低于检测限(若可以检测乙肝病毒DNA水平)；若无法检测乙肝病毒DNA，则需出现乙肝表面抗原持续转阴且至少巩固治疗1年的患者可以考虑停止核苷（酸）类似物治疗。但一旦出现病毒再活跃（HBsAg或/和HBeAg或/和HBVDNA转阳或/和ALT升高）需再治疗。《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》中的这些建议为拯救生命、改善慢性乙肝患者临床结局、减少乙肝发病和传播、减少对患者的歧视提供了机会，是对中低收入国家的政策制定者和项目执行者提供了参考。是为欠发达地区的基层医生提供了切实可行的诊疗规范。（感谢首都医科大学附属北京地坛医院宣传中心王燕协助整理此稿）